Nuevos horizontes en cáncer de vesícula biliar (página 2)

Consideraciones
Diagnósticas.

En la gran mayoría de los casos el diagnostico de
CVB es tardío . Habitualmente tiene dos presentaciones:
formas incipientes que se detectan en el preoperatorio de una
litiasis vesicular o como hallazgo en la pieza de
colescistectomia o las formas avanzadas, sintomáticas, con
ictericia, perdida de peso o masa palpable en hipocondrio derecho
. (Tabla 1 )

La ecografía es la herramienta diagnostica
mas practica .La discontinuidad mucosa, engrosamiento parietal
segmentario, pólipos con aspecto sospechoso de CVB ,
así como una masa inhomogénea que crece hacia la
luz,
establecen un diagnostico seguro ; pero
solo un tercio de los CVB tienen posibilidad de diagnosticarse en
estadios precoces (estadio I ) (10 )

La punción con aguja fina, guiada por ecografia
aporta una exactitud diagnostica entre 80 % – 90 % (14
)

TAC – RNM . Los patrones
imagenológicos son los mismos que para la
ecografía, pero pueden establecerse con mayor
precisión, la infiltración hepática del
tumor, la existencia de adenopatías y su topografía ,la infiltración portal e
incluso la atrofia hepática ,claro indicador de compromiso
portal ipsilateral; que debe completarse con un estudio doppler
vascular del pedículo hepático.

Aun asi, la causa mas común de
subestadificación del CVB en preoperatorio, es la
existencia de pequeñas siembras metastásicas
hepáticas y/o peritoneales y colonización
linfática microscópica , para las cuales la
imagenología actual (ECO, TAC. RNM ) tiene baja
sensibilidad.

La colangiografía ,por cualquier vía (CGER
o TPH ) tiene el riesgo latente de
la colangitis. Actualmente la colangio-RNM , que es un estudio no
invasivo, permite delinear claramente el mapa biliar intra y
extrahepático tridimensional .La arterio –
portografía queda prácticamente reservada a
aquellos casos en los cuales ,se quiere documentar una
situación de contraindicación quirúrgica.( 4
)

Cierto numero de marcadores tumores incluyendo
mutantes genéticos tipo K-ras ,han sido identificados en
CVB e incluso en displasia epitelial de la vesícula, pero
no tienen aun valor practico
para identificar CVB precoz ; aunque se ha propuesto que su
presencia puede indicar invasión vascular ( 15 ) o
micrometástasis ganglionares (16)

Estadificación.-

Las clasificaciones mas utilizadas son la TNM (UICC) ,
recientemente modificada (Tabla 2 y 3) y la
Clasificación de la Sociedad
Japonesa del sistema Biliar.-
( 4 ) ,que es mas compleja, ya que toma en cuenta, las
características de la invasión

tumoral (capsular, hepática, biliar, etc) y la
existencia – o no – de metástasis ganglionares
a distancia, sobre una base descriptiva de 16 grupos ( 1
)

Las formas de estadificación son
imagenológica y laparoscópica. La Tabla 4
muestra la
estrecha relación que se observa entre el volumen tumoral (
T ) y la incidencia de invasión linfática y
diseminación peritoneal y metástasis a distancia.(
4 ) Aunque, solamente el tamaño tumoral ( T ) y el grado
de invasión ganglionar (N) son las variables
estadísticamente significativas sobre el pronostico vital,
luego de la cirugía radical del CVB.( 36 )

Tumor primario.(T)

T.1 – Tumor que invade muscular o la capa
muscular.

T.2 – Tumor que invade el tejido conectivo
perimuscular.

T.3 – Tumor que perfora la serosa o directamente invade
los organos adyacentes

o ambos (extensión de 2 cm. o menos en el lecho
hepático.)

T.4 – Tumor se extiende mas de 2cm. en el higado y/o en
dos o más organos

adyacentes.

Linfáticos regionales (N)

N.0 – No hay invasión linfática
regional.

N.1 – Metastasis en los ganglios cistico,
pericoledocianos y/o del hilio hepático.

N.2 – metastasis en los ganglios
peripancreaticos,periduodenales,periportales,celiacos
y/o

mesentericos superiores.

Metástasis a distancia (M)

M.0 – No hay metastasis a distancia.

M.1 – Hay metastasis a distancia.

TABLA 2 – Clasificación TNM de la UICC.
Tomado de Fong ( 4 )

TABLA 3 –
Clasificación por estadios del CVB según la UICC.
Tomado de Fong (4)

TABLA 4 – Incidencia de
invasión ganglionar y siembra peritoneal en CVB,
según el estadio evolutivo de la enfermedad. Modificado de
Fong (17)

Aunque en la mayoría de los casos el diagnostico
de CVB se hace luego de una

colescistectomia de coordinación ; igual se puede realizar una
laparoscopia exploradora e incluso una segunda , para establecer
la estatificación del CVB.

En casos de segunda laparoscopia, se deben usar los
mismos puertos de acceso que en la laparoscopia previa y
resecarse posteriormente , si se realiza una cirugía
curativa. Algunos cirujanos recomiendan esta conducta ,para
minimizar el riesgo de implante en los puertos de los trocares. (
18,19 )

Si hay ascitis, debe realizarse un estudio
citológico de la misma.-

TRATAMIENTO.

En los pacientes con enfermedad localizada ,la reseccion
quirúrgica es el único tratamiento que puede
ofrecer una sobrevida prolongada.. En los estadios avanzados de
la enfermedad , se discuten los alcances de la radicalidad
quirúrgica y su impacto en términos de
complicaciones y sobrevida. Mientras que la quimioterapia y la
radioterapia , solo han alcanzado bajos niveles de
efectividad

En relacion al manejo quirúrgico del CVB, hay
tres aspectos a considerar : la reseccion de los pólipos,
la reseccion con pretensión curativa y los tratamientos
paliativos.-.

La indicación quirúrgica de los
pólipos , como lesión de riesgo oncológico
,es controversial. Solo los pólipos mayores de 18 mms.
tienen riesgo de malignidad. ( 1) ,siendo el limite de 10 mms.
para otros ( 4 )

Teniendo en cuenta que la mayoría de los
pólipos son benignos, pueden manejarse con seguridad por
vía laparoscópica.( 9, 12,20 )

Otros (4 ) discuten esta conducta , dicen que la
colescistectomia por pólipos con sospecha de CVB debe
realizarse por vía abierta y que tiene como ventajas: a)
que se puede estadificar mejor; b ) menor incidencia de derrame
peritoneal de bilis ,que puede diseminar un tumor incluyendo los
carcinomas in situ. C) la posibilidad de tratamiento
quirúrgico completo, si se confirma un cáncer en
forma extemporánea.- Aun considerando estos problemas y
resecando los puertos de entrada si resulta un cáncer, la
reseccion laparoscópica ,parece la técnica indicada
,para los pólipos con bajos indicadores de
malignidad .

La propuesta de una terapéutica compleja, debe
realizarse cuando el cáncer es resecable y el enfermo esta
en condiciones de tolerar la cirugía.

En principio todos los pacientes en estadios 0 a IV.a.
deben ser evaluados pensando en una cirugía de reseccion
curativa.-

Para los estadios O y I , recientes trabajos japoneses
avalan estos resultados con sobrevidas de 100 % con seguimiento a
5 años ( 21,33 ). Ahora bien , pero como la capa muscular
de la vesícula es muy fina, deben observarse
múltiples cortes, para asegurarse que no hay
invasión de la lamina propia ni capa muscular subyacentes
,que definen el estadio II .-

La Tabla 3 , muestra la recopilación de
varias series de pacientes en estadio II tratados
solamente con colescistectomia y otros tratados con
colecistectomia extendida (radical ) y la sobrevida a 3 y 5
años, son francamente disímiles.-

Lo cual permite concluir que la colescistectomia simple
es una tratamiento insuficiente para la enfermedad en estadio II
(T.2 ,N.0,M.0 ) para la cual se propone la colescistectomia
radical. ( 4,20 )

Estadios III y IV.a – con tumores T.3 y T.4 – deben
tratarse en forma agresiva ; mediante colescistectomia radical,
que incluye colescistectomia, hepatectomía segmentaria
IV.b y V y vaciamiento ganglionar del pedículo
hepático.

Varios autores ( 4,22,23,24 ) han documentado en forma
clara, que la única posibilidad de sobrevida a largo plazo
que tienen los pacientes con CVB localmente avanzado ,es la
reseccion quirúrgica total.-

La reseccion ganglionar , ofrece una sobrevida a 5
años del 60 % y de 45 % para resecciones N.1 y N.2
respectivamente, ( 22, 25 ) aunque estos últimos
,habitualmente no tienen indicación
quirúrgica.(20,24 )

La extensión de la reseccion hepática, es
determinada por el grado de invasión directa del tumor ;
aunque nunca será menor a una bisegmentomia IV.b – V
y

se recomienda la reseccion en bloque de las estructuras
adyacentes cuando son invadidas por el tumor : incluyendo
hepatectomía derecha , cuando hay invasión del
pedículo portal derecho , la reseccion de la vía
biliar extrahepática y colon . Se discute mas, la
duodenopancreatectomia asociada a la colescistectomia radical,
aunque Ogura (26 ) ha publicado una serie de 150
hepato-pancreato-duodenostomias por CVB, con una morbilidad del
54 % y una mortalidad del 15.3 %.- Otros agregan a la
colescistectomia radical la reseccion sistemática de la
vía biliar principal, aunque no tenga evidencias de
invasión tumoral por el CVB. (23,27,28 )

Otros autores, han ensayado terapias combinadas como
alternativa a cirugías altamente agresivas y complejas.
Kaushi ( 1 ) en 406 pacientes con CVB ,estadifica como estadios
III y IV al 95.5 % de los casos ; pero solo se operaron con
colescistectomia simple o radical el 21 % de los mismos.-
Buscando otras opciones , en una serie seleccionada de 24 casos,
realizó colescistectomia simple mas radioterapia
postoperatoria (media: 46 gy) ; pero sólo logro una
sobrevida media de 21 meses, de 28 meses para estadio I y 6 meses
para estadio IV.

Pacientes con estadios IV.b ( M1.) no son candidatos a
la cirugía resectiva. La invasión ganglionar,
más allá del pedículo hepático (N.2
),como ya se menciono, tampoco usualmente tiene indicación
quirúrgica.- (4,20,24)

Los resultados globales en términos de sobrevida,
difieren enormemente entre Japón y
USA. Tabla 4 , pero las cifras se acercan, cuando se
analizan los resultados por estadios ( Tabla 5 ).
Seguramente, nos enfrentamos nuevamente , a criterios
disímiles en el análisis de las poblaciones y
fenómenos de migración
de estadios , más que a reales diferencias de resultados.
Lo único concreto
actualmente, es que el CVB precozmente diagnosticado se cura en
un 100 % de los casos y con una operación
sencilla.-

Tratamiento
Paliativo.

Un gran número de casos de CVB son irresecables
al momento de la consulta

( Foto 1 ) y el unico tratamiento posible es la
paliación de la ictericia,el prurito , la infección
(Foto 2 ) y la obstrucción digestiva.

Multiples procedimientos
pueden ser utilizados, lo mas frecuente es la cirugía
derivativa – cuando ella es posible – mediante variados
procedimientos que incluyen desde la intubación
transtumoral y derivación hepatico yeyunal sobre un asa
diverticular (en Y de Roux o tipo Hivet Warren Praderi ) , hasta
derivaciones desde el hepático izquierdo , a nivel del
seg.III .-

En pacientes sin indicación quirúrgica ,
la colocación de stents transtumorales por via endoscopica
o transhepatica es la elección.- Deben reservarse las
derivaciones biliares externas como ultima alternativa,para casos
sin otra solucion posible.

FOTO 2 .

67 años.Hombre.
Fiebre.
Tumoración HD.

CVB infiltración seg.IV.b y V.
Absceso pútrido subhepatico.
OP.Colescistectomia,drenaje. Fallece a 23 días de
postoperatorio.

Terapia
Adjuvante .

Se han demostrado modestos beneficios con radioterapia
en estadio IV. Tampoco existe al momento actual ninguna
quimioterapia probadamente efectiva que pueda ser recomendada. (
4 ) Protocolos
basados en mitomycina C, 5- fluoracilo y adriamicina , asi como
5- fluoracilo,leucovorin y hydroxyurea, han tenido respuestas
parciales y modestas.( 4 )

Conclusiones
.

El CVB es una enfermedad de baja frecuencia ,de la cual
sólo un tercio de los pacientes tienen posibilidad de
diagnosticarse en estadios precoces . Como factores favorecedores
del mismo , importa considerar: la litiasis y los polipos
vesiculares.- La relacion causa-efecto entre litiasis vesicular y
CVB no es clara , pero no hay evidencias que los calculos
constituyan un factor de riesgo mayor para desarrollar CVB.-
Asimismo, la mayoria de las lesiones polipoideas de la
vesícula son procesos
benignos, y se ha sugerido la observación clínica de aquellas
lesiones polipoideas menores de 1 cm. de diámetro y se
recomienda la resección de los mayores de ese
tamaño , asi como los pólipos sesiles o con la
mucosa erosionada, por su alto riesgo de malignidad .

Clínicamente el CVB tiene dos presentaciones:
formas incipientes que se detectan en el preoperatorio de una
litiasis vesicular o como hallazgo en la pieza de
colescistectomia o las formas avanzadas, sintomáticas, con
ictericia, perdida de peso o masa palpable en hipocondrio derecho
. Para la confirmación diagnostica y estadificación
, se indica la ecografía y la TAC con alta tasa de
eficacia para
las formas avanzadas, pero con menor sensibilidad en las
precoces.

La estadificación se complementa con la
exploración laparoscópica del abdomen ;existiendo
una estrecha relación entre la infiltración tumoral
( T ) y la incidencia de invasión linfática y
diseminación peritoneal y metástasis a distancia
.

Aun considerando estos problemas y resecando los puertos
de entrada si resulta un cáncer, la reseccion
laparoscópica , es la técnica indicada ,para los
pólipos con bajos indicadores de CVB y aunque se discute ,
se continua reservando la via abierta para aquellos
pólipos sospechosos de malignidad

Estadios 0 (Tis.) y I (T.1 ), la colescistectomia es
suficiente y curativa ,pero es insuficiente para la enfermedad en
estadio II (T.2 ) para la cual se propone la colescistectomia
radical , que incluye colescistectomia, hepatectomía
segmentaria IV.b y V y vaciamiento ganglionar del pedículo
hepático.

Estadios III y IV.a – con tumores T.3 y T.4 – deben
tratarse en forma agresiva ; mediante colecistectomia radical.
– Los pacientes con estadios IV.b ( M1.) no son candidatos
a la cirugía resectiva. La invasión ganglionar,
más allá del pedículo hepático (N.2
),como ya se menciono, tampoco usualmente tiene indicación
quirúrgica.-

En el tratamiento paliativo del CVB pueden utilizados
múltiples procedimientos, lo mas frecuente es la
cirugía de derivación bilio digestiva – cuando ella
es posible – mediante variados procedimientos técnicos.
-lEn pacientes sin indicación quirúrgica , la
colocación de stents transtumorales por via endoscopica o
transhepatica es la elección.- Se han demostrado modestos
beneficios con radioterapia en estadio IV. Tampoco existe al
momento actual ninguna quimioterapia probadamente efectiva que
pueda ser recomendada.

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Autor:

Dr. Luis Ruso Martinez

Nacido en Montevideo .Uruguay.

Trabajo realizado en Montevideo. Noviembre de
2005.

Profesor Titular de Cirugía.

Facultad de Medicina.

Universidad de la Republica.

Montevideo .Uruguay

Hospital Maciel .

Clínica Quirúrgica "3"

25 de Mayo 174

CP .11000 Montevideo. Uruguay